今日は、人工関節を挿入置換した場合の障害認定日と初診日について書いてみます。

股関節や膝関節などの人工関節手術を受けた方から、「手術をした日が障害年金の初診日ですか」「手術後すぐに請求できますか」と相談されることがあります。

人工関節の挿入置換日は、障害認定日を考えるうえで重要です。しかし、手術日がそのまま初診日になるわけではありません。

請求を検討するときは、原因となった傷病の初診日、初診日から1年6か月を経過する日、人工関節の挿入置換日を分け、前後関係を確認する必要があります。

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1．人工関節の手術日と初診日は別です

障害年金の初診日は、障害の原因となった傷病について、初めて医師等の診療を受けた日です。

人工関節の手術を受けるまでには、痛みや歩行障害などで別の病院を受診し、保存的治療を続けた後に手術を受けることがあります。この場合、手術を行った病院への初回受診日や手術日より前に、障害年金上の初診日がある可能性があります。

手術日を初診日として請求準備を始めると、初診日時点の加入制度や保険料納付要件を誤って整理するおそれがあります。

紹介元の医療機関、過去の整形外科受診、原因となった病気やけがの治療歴まで確認することが大切です。

2．障害認定日は原則として初診日から1年6か月後です

障害年金では、原則として初診日から1年6か月を経過した日が障害認定日になります。

障害認定日は、障害状態を確認する基準となる日です。人工関節の手術予定があるというだけで、原則の障害認定日が当然に手術日へ変わるわけではありません。

初診日、原則の障害認定日、手術日を時系列に並べると、どの時点の状態を確認する請求なのかが分かりやすくなります。

初診日自体が変われば、1年6か月後の日付も変わるため、先に初診日を確定せず診断書を依頼することは避けた方がよいでしょう。

初診日から1年6か月を経過する前に人工骨頭または人工関節を挿入置換した場合は、その手術日が障害認定日として扱われることがあります。

これは、原則の1年6か月を待たずに障害状態を確認できる場合があるということです。

初診後、比較的早い時期に人工関節手術を受けた方は、「まだ1年6か月たっていないから請求できない」と自己判断せず、手術日と初診日の関係を確認しましょう。

ただし、人工関節以外の手術や治療であれば同じ取扱いになるとは限りません。また、手術を受けた事実だけで、すべての受給要件を満たすわけではありません。

初診日から1年6か月を経過した後に人工関節手術を受けた場合、手術日を新しい障害認定日として単純に置き換えるわけではありません。

原則の障害認定日にはまだ人工関節が入っていなかったため、その時点の障害状態と、手術後の現在の状態を分けて確認する必要があります。

障害認定日頃の状態で請求を検討するのか、その後の状態を基に請求するのかによって、必要となる診断書の対象時点や請求類型が異なることがあります。

「人工関節を入れたから過去の障害認定日にも当然に該当する」とは限らない点に注意が必要です。

人工関節を挿入置換した場合は、障害厚生年金3級を検討できることがあります。しかし、障害基礎年金には3級がありません。

そのため、現在会社員かどうかではなく、原因となった傷病の初診日に厚生年金へ加入していたかを確認することが重要です。

また、人工関節があれば必ず一律に同じ等級となるわけではありません。関節の状態、他の機能障害、日常生活や労働への影響などから、より上位の等級への該当性を検討する場合もあります。

反対に、初診日や保険料納付要件など、障害状態以外の要件を満たさなければ、人工関節があるという事情だけで受給が決まるものではありません。

人工関節に関する請求では、少なくとも、原因傷病の初診日、初診日から1年6か月を経過する日、人工関節の挿入置換日を整理します。

そのうえで、初診日時点の加入制度、保険料納付状況、手術前後の受診経過、現在の関節機能などを確認し、どの請求類型で、どの時点の診断書を依頼するかを検討します。

「初診から手術までが短い」「手術を受けたのは1年6か月より後だった」「紹介前の病院が初診か分からない」という場合は、診断書を病院へ依頼する前に、社会保険労務士などの専門家へ相談することをおすすめします。

人工関節の障害年金では、手術日、初診日、原則の障害認定日を同じ日として扱わないことが大切です。

適切な請求方法は、初診日、手術日、加入制度、保険料納付状況、手術前後の障害状態及び利用できる医療資料によって異なります。

クラリ社会保険労務士事務所では、人工関節手術に至る受診経過と三つの日付を整理し、適切な請求類型と診断書の対象時点を検討します。そのうえで、病院との診断書作成に関するやり取り、申立書の作成、年金事務所への提出、提出後の審査機関とのやり取りまで一貫して対応しています。

「手術日を初診日としてよいか分からない」「人工関節を入れてから障害年金を知った」という方も、クラリ社会保険労務士事務所へお問い合わせください。

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※人工関節に関する障害年金の該当性、障害認定日及び必要な手続は、原因傷病、初診日、挿入置換日、加入制度、障害状態、請求時期及び個別の資料によって異なります。